SURAT
KETERANGAN DOMISILI
NO. ...... / SKD / RT04 / RW14/........ / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini Pengurus RT 04 / RW 14,
Kelurahan Babakan,
Kecamatan Legok,
Kabupaten Tangerang, Provinsi Banten.
Menerangkan bahwa :
Nama :
............................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tempat / Tgl.
Lahir : .............................................................................................
No. KTP / KK :
.............................................................................................
Kewarganegaraan :
.............................................................................................
Agama :
.............................................................................................
Alamat :
Perum Legok Indah Blok ...........
No :...........
` RT04 / RW 14, Kelurahan Babakan, Kecamatan
Legok,
Kabupaten Tangerang, Provinsi Banten.
Adalah BENAR warga kami yang menetap /
berdomisili di RT04 / RW 14, Kelurahan Babakan, Kecamatan Legok, Kabupaten
Tangerang, Provinsi Banten.
Demikian Surat
Keterangan Domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tangerang, ........ - ….. -2017
Mengetahui
Dibuat
Ketua RW 14 Ketua RT 14 / RW14
