SK DOMISILI

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NO. ...... / SKD / RT04 / RW14/........ / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Pengurus RT 04 / RW 14, Kelurahan Babakan,

Kecamatan Legok, Kabupaten Tangerang, Provinsi Banten.

Menerangkan bahwa   :

     Nama                                  : ............................................................................................

     Jenis Kelamin                     :  Laki-laki / Perempuan

     Tempat / Tgl. Lahir            : .............................................................................................

     No. KTP / KK                    : .............................................................................................

     Kewarganegaraan              : .............................................................................................

     Agama                                : .............................................................................................

     Alamat                               : Perum Legok Indah Blok ........... No :...........

`                                                 RT04 / RW 14, Kelurahan Babakan, Kecamatan Legok,

                                                  Kabupaten Tangerang, Provinsi Banten.

           

Adalah BENAR warga kami yang menetap / berdomisili di RT04 / RW 14, Kelurahan Babakan, Kecamatan Legok, Kabupaten Tangerang, Provinsi Banten.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                    Tangerang, ........ - ….. -2017

             

Mengetahui                                                                               Dibuat

           Ketua RW 14                                                                    Ketua RT 14 / RW14